El ayuno intermitente y sus efectos en la salud metabólica en humanos / Intermittent fasting and human metabolic health

Intermittent fasting (IF) has gained increasing scientific and general attention. Most studied forms of IF include alternate-day fasting, modified alternate-day fasting, and time-restricted eating (TRE). Several cardiometabolic effects of IF have been described in animal models and, to a lesser extent, in humans. This review analyzes the impact of IF on weight loss, glucose metabolism, blood pressure, and lipid profile in humans. A literature search was conducted in the Pubmed/Medline, Scopus, and Google Scholar databases. Controlled observational or interventional studies in humans, published between January 2000 and June 2021, were included. Studies comparing IF versus religious fasting were not included. Most studies indicate that the different types of IF have significant benefits on body composition, inducing weight loss and reducing fat mass. Changes in cardiometabolic parameters show more divergent results. In general, a decrease in fasting glucose and insulin levels is observed, together with an improved lipid profile associated with cardiovascular risk. High heterogeneity in study designs was observed, particularly in studies with TRE, small sample sizes, and short-term interventions. Current evidence shows that IF confers a range of cardiometabolic benefits in humans. Weight loss, improvement of glucose homeostasis and lipid profile, are observed in the three types of IF protocols evaluated.

Resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer gástrico de 80 o más años / Results of surgical treatment of gastric cancer in patients with 80 or more years of age

Introducción: La población chilena, al igual que la mundial, ha presentado un importante envejecimiento en los últimos 25 años. El cáncer gástrico ocupa la primera causa de mortalidad por tumores malignos en Chile. Objetivo: Determinar la mortalidad operatoria de la gastrectomía total o subtotal en pacientes con cáncer gástrico de 80 o más años y la sobrevida a 5 años. Material y método: Estudio retrospectivo y prospectivo de todos los pacientes sometidos a resección gástrica por cáncer gástrico entre 1988 y 2016, con 80 o más años. Se excluyeron los pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas no resectivas. Se analizaron las siguientes variables: síntomas y signos, comorbilidades, características anatomopatológicas, mortalidad según el tipo de gastrectomía y sobrevida global a 5 años. Resultados: En el periodo de tiempo analizado hubo 70 pacientes con cáncer gástrico y edad igual o mayor de 80 años, que representan al 7,4% del total de pacientes con resección gástrica. Los síntomas más frecuentes fueron dolor, baja de peso y anemia crónica microcítica. Hubo un 66% de pacientes con comorbilidades. El cáncer se ubicó preferentemente en el tercio superior, siendo un adenocarcinoma en 66 pacientes. En 4 pacientes hubo 2 linfomas, un GIST maligno y un carcinoide maligno. El carcinoma incipiente correspondió al 12% de los adenocarcinomas. La mortalidad global de la gastrectomía fue del 17%, siendo el 5% para la subtotal y el 22% para la total. La sobrevida promedio a 5 años fue del 26%. Conclusiones: La gastrectomía subtotal o total en pacientes con cáncer gástrico sobre 80 años es factible de realizar en pacientes seleccionados, pero el riesgo de mortalidad operatoria es de 7 a 10 veces mayor que en pacientes bajo los 75 años.

Introduction: The longevity of Chilean population has increased greatly in the last 25 years, similar to world population. Gastric cancer in Chile is the first cause of death due to malignant tumors. Purpose: To determine operative mortality of subtotal or total gastrectomy in patients with gastric cancer older than 80 years, and the rate 5 year-survival. Material and method: This is an retrospective-prospective study of all patients with 80 years of age or more submitted to gastric resection due to gastric cancer between 1988 and 2016. Patients submitted to non-resective procedures were excluded. The following parameters were analized: symptoms and signs, comorbidities, pathologic features of the gastric cancer, operative mortality according to the gastrectomy and 5-year survival rate. Results: There were 70 patients with gastric cancer older than 80 years of age, which represented 7.4% of all patients with gastric cancer submitted to gastric resection in the same period of time. Most frequent symptoms were epigastric pain, loss of weight and chronic microcitic anemia. There were 66% of the patients with comorbidities. The tumor was located mainly in the upper third of the stomach, being an adenocarcinoma in 66 patients (94%). There were also 2 linfomas, one GIST and one patient with a malignant carcinoid. Early cancer was observed in 12% of the adenocarcinomas. Global operative mortality was 17% being 5% for subtotal and 22% for total gastrectomy. Mean 5-year survival rate was 26%. Conclusions: Subtotal or total gastrectomy in patients with gastric cancer with 80 years of age or more is possible to perform in selected patients, but the risk of operative mortality is 7 to 10 times greater than below 75 years of age.

Manejo paliativo del cáncer de vesícula biliar irresecable o metastásico: Conclusiones del Consenso Latinoamericano de Manejo del Cáncer de Vesícula Biliar / Palliative treatment for locally advanced or metastatic gallbladder cancer: conclusions of the Latin American Consensus meeting for the management of gallbladder cancer

Gallbladder cancer is a rare disease in Western developed countries, but it is a highly prevalent and lethal disease in Chile and other countries in Latin America. No randomized controlled trials have been performed in gallbladder cancer to establish standard treatments. We therefore performed the first Latin American consensus meeting for the management of gallbladder cancer. In this article we present the conclusions of the panel of experts for the palliative treatment of unresectable or metastatic gallbladder cancer based on a review of the literature, the discussion of the participating experts and the opinion of the assistants. The topics reviewed included: 1.- Gallbladder Cancer and Cholangiocarcinoma -are they the same disease?; 2. - Palliative Chemotherapy: Indications, Drugs and Schedules; 3. - Palliative Radiotherapy; 4.- Palliative Surgery; 5.-Management of Malignant Biliary Obstruction.

Tumores quísticos del páncreas / Cystic tumors of the pancreas

Cystic tumors of the pancreas are diagnosed with increasing frequency. The main problems associated with their diagnosis are to determine ifthey are benign of malingnant and to decide their surgicai excision or clinical follow up, since these tumors can be benign, potentiaiiy maiignant or malignant. Imaging techniques such as CT sean, magnetic resonance and endoscopic uitrasonography are the key procedures that must be performed before adopting a final therapeutic decision. However, 10 percent of cystic lesions are unable to be categorized even after thorough imaging evaluation. We analyze the characteristics of the more common cystic pancreatic lesions and the means to recognize them.

Morbimortalidad de la cirugía bariátrica: experiencia chilena en 10 instituciones de salud / Mortality of bariatric surgery: experience in 10 chilean institutions

Introducción: La obesidad mórbida es una enfermedad que ha aumentado en forma significativa en Chile, llegando a cifras de 120.000 a 150.000 pacientes en la actualidad en nuestro país. Objetivos: Determinar la morbilidad y mortalidad de la cirugía bariátrica en Chile. Material y Método: Se realizó un encuentro entre 10 grupos quirúrgicos dedicados a esta cirugía, analizando la mortalidad operatoria, sus causas, la morbilidad más importante postoperatoria y la tasa de reoperaciones precoces, tanto al realizar bypass gástrico como en la banda gástrica ajustable. Resultados: En los últimos 5 años se han realizado 4040 bypass gástrico y 896 colocaciones de banda gástrica ajustable en los 10 centros que presentan sus resultados. La mortalidad global del bypass gástrico fue de 0,32 por ciento siendo la embolia pulmonar la causa más frecuente (casi el 50 por ciento). La tasa de complicaciones varió entre 2,3 y 20 por ciento y la tasa de reoperaciones entre 1,6 y 11,6 por ciento. No hubo mortalidad después de banda gástrica ajustable. Conclusiones: Las cifras de morbilidad y mortalidad operatoria por cirugía bariátrica en Chile son enteramente comparables a los mejores centros quirúrgicos de Estados Unidos y Europa.

Uso de drenajes tubulares abdominales en pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico con gastrectomía / Use of abdominal drains after gastric bypass for morbid obesity

Introducción: El uso de drenajes abdominales en cirugía gástrica ha sido una práctica habitual desde hace mucho tiempo. Objetivos: Determinar el débito diario de los drenajes colocados alrededor del sitio quirúrgico en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía laparotómica. Material y Método: Estudio prospectivo, descriptivo que analizó a 359 pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico con resección del segmento gástrico distal. Se midió el débito diario en ml/24 a través del drenaje que se coloca a derecha e izquierda de la anastomosis. Se excluyeron pacientes con fístula anastomótica u otra complicación abdominal. Resultados: El drenaje colocado a la derecha de la anastomosis presentó un volumen inicial de 50 ml/24, que al 5 día fue menor a 20 ml/24, retirándolo en ese momento. El drenaje izquierdo tuvo un mayor volumen inicial, siempre de tipo seroso o serohematico, retirándolo en promedio al 6 día postop. No hubo ninguna complicación derivada del uso de estos drenajes. Conclusiones: La colocación y uso rutinario de drenajes abdominales después de un bypass gástrico abierto no produce ninguna complicación derivada de su empleo. Por otra parte, permite determinar el volumen diario y el tipo de secreción que se obtiene, permitiendo eventualmente manejar alguna complicación sin necesidad de una reoperación.

Background: The use of abdominal drains is a common practice in gastric surgery. Aim: To assess the daily flow of abdominal drains after gastric bypass for morbid obesity. Material and Methods: Prospective study of 359 morbid obese patients subjected to gastric bypass with excision of the distal gastric segment. The daily flow of drainages placed at the right and left side of the anastomosis was measured. Patients with fistulae or other abdominal complications, were excluded. Results: The right drainage had an initial flow of 50 mg/24 h. At the fifth postoperative day the flow was less than 20 ml/24 h and the drain was withdrawn. The left drainage had a higher initial flow of serous or serous-hematic fluid and was maintained for a mean of six postoperative days. Conclusions: The use of abdominal drains after gastric bypass is not associated with complications and allows a daily assessment of the drainage flow.

Cáncer de la vesícula biliar / Gallbladder cancer

El cáncer de la vesícula biliar constituye en Chile la principal causa de muerte oncológica en la mujer. De los factores asociados, la presencia de cálculos es el más importante, observado en más del 90 por ciento de los pacientes. La mayoría de los pacientes son detectados luego del examen de la pieza de colecistectomía. El diagnóstico mediante imágenes es factible solo en tumores avanzados. En cuanto a la evaluación de los pacientes, el nivel de infiltración del tumor en la pared vesicular, es el método más certero para predecir el pronóstico de los pacientes. La cirugía es el único método terapéutico curativo cuando de efectúa en pacientes en estadios tempranos de la enfermedad, principalmente aquellos con invasión de la túnica mucosa o muscular. En tumores avanzados solo es factible la paliación. Posiblemente la colecistectomía en pacientes con enfermedad litiasica es la principal forma de prevenir la enfermedad.

Resultados actuales del manejo de la perforación esofágica / Current results of the management of esophageal perforation

Introducción: la perforación esofágica (PE) es una entidad clínica que se asocia a alta morbimortalidad y su pronóstico depende básicamente de la etiología y momento del diagnóstico. Objetivo: analizar la presentación clínica, etiología, tratamiento y evolución de los pacientes con PE en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Pacientes y método: se realiza una revisión retrospectiva, entre los años 1986 y 2003 de pacientes con perforación esofágica. La serie está constituida por 34 casos, 16 hombres y 18 mujeres, con una edad promedio de 59 años. Resultados: el diagnóstico fue hecho en un 59 por ciento antes de las 24 hrs. de evolución. La etiología fue en un 35 por ciento de los casos secundaria a ingestión de cuerpo extraño, en un 32 por ciento secundaria a procedimientos endoscópicos, un 27 por ciento corresponden a rotura espontánea y en un 6 por ciento por uso de sonda de Sengstaken. Un 38 por ciento presentó perforación en esófago cervical, un 35 por ciento esófago torácico y un 27 por ciento en esófago abdominal. El manejo fue exclusivamente médico en 8 pacientes (24 por ciento) y quirúrgico en 26 (76 por ciento). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: esofagectomía en 6 pacientes, esofagorrafia primaria en 9 y desfuncionalización con sutura primaria en 11. La tasa de mortalidad global fue de 21 por ciento. Analizando por sub-grupos se encontró una mortalidad de 15 por ciento en el grupo con <24 hrs. y de 28 por ciento en la de >24 hrs. de evolución. Con respecto al nivel de perforación, la tasa de mortalidad fue de 0 por ciento en las perforaciones de esófago cervical, 42 por ciento en las de esófago torácico y de un 22 por ciento en esófago abdominal. Respecto a la etiología, los pacientes que presentaron rotura espontánea tuvieron una tasa de mortalidad de un 56 por ciento, una tasa de 9 por ciento los pacientes que presentaron PE secundario a procedimientos endoscópicos y ningún paciente falleció por cuerpo extraño. Conclusión: la PE se asocia a alta mortalidad y ésta a su vez se relaciona, en esta serie, con el nivel de la perforación, la etiología y el tiempo de diagnóstico.

Gastrectomía casi total abierta o laparoscópica en obesidad refractaria a tratamiento médico: fundamentos y resultados / Total open gastrectomy or laparoscopy in refractory obesity to medical treatment

Se presenta la experiencia protocolizada de 375 pacientes con obesidad grave refractaria a tratamiento médico, que han sido sometidos a gastrectomía casi total de 98 por ciento con reservorio de 20 ml. y asa yeyunal desfuncionalizada en Y de Roux de 150 cm. ya sea por abordaje abierto o por laparoscopía, basados en la experiencia publicada de los riesgos que representa dejar un estómago ciego abandonado. Los resultados muestran que el método es muy eficaz para manejar en forma definitiva la obesidad y que puede ser realizado por vía laparoscópica. Sin embargo, dado que tiene riesgos de morbilidad relacionados con la técnica quirúrgica, debe ser realizado por grupos con experiencia en cirugía gastro-esofágica, que sepan manejar oportuna y adecuadamente las complicaciones, bajo protocolos de estudio, con pacientes debidamente informados y en el marco de un trabajo trans-disciplinario que involucre a otros profesionales de la salud, tanto para el manejo inmediato del paciente operado como para su seguimiento y control alejado.

Estudio prospectivo sobre la prevalencia de coledocolitiasis de acuerdo a la presencia de factores de riesgo: análisis de 464 colangiografías operatorias / Prospective study about the prevalence of choledocolitiasis according to the presence of risk factors: analysis od 464 surgical cholangiographies

Se realizó un estudio prospectivo y controlado en 464 pacientes con colelitiasis, sometidos a colecistectomía y colangiografía intravenosa rutinaria para determinar la real necesidad del uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria (CIO) y los criterios o parámetros que se debieran emplear frente a una conducta selectiva para su uso. Se determinaron 9 factores clínicos, de laboratorio e intraoperatorio con significación estadística. La alta probabilidad de encontrar una coledocolitiasis se encuentra cuando uno o más de estos parámetros existe: ictericia pasada o presente, diámetro ecográfico de la vía biliar sobre 7mm, bilirrubina sobre 1,6 mg por ciento, fosfatasas alcalinas sobre 150 U/l, gamma glutamil transferasa sobre 40 U/l, número de cálculos vesiculares sobre 11, tamaño de cálculos vesiculares igual o menor a 3 mm, diámetro de cístico sobre 4 mm y diámetro de colédoco sobre 10 mm. Cuando ningún factor está presente la probabilidad de coledocolitiasis no sospechada es de 0,9 por ciento, y sube a 4 por ciento con un factor presente. Basado en estos resultados se propone el uso selectivo de la CIO, siempre que se cumpla el protocolo presente, que es fácil de realizar en cualquier centro quirúrgico del país

Resultados del tratamiento quirúrgico en 362 pacientes con esófago de Barrett / Surgical treatment results in 362 patients with Barrett_s esophagus

Se presentan los resultados subjetivos y objetivos a largo plazo en 362 pacientes con esófago de Barrett sometidos a 4 diferentes tipos de cirugía: cirugía clásica con fundoplicatura o calibración cardial con gastropexia posterior en 152 casos, vagotomía con antrectomía y anastomosis en Y-de-Roux en 130 casos, switch duodenal en 75 casos y esofagectomía con interposición de colon en 5 casos. La mortalidad operatoria fue alta en la interposición de colon y muy baja con las otras técnicas. El seguimiento a largo plazo demostró una alta recidiva con pacientes sometidos a cirugía clásica. La operación de derivación biliar tuvo muy buen resurado, excepto el switch duodenal en pacientes con Barrett complicado. Hubo aparición de displasia y de adenocarcinoma en pacientes con cirugía clásica. Se concluye que en pacientes con esófago de Barrett extenso, mayor de 3 cm, la vagotomía con antrectomía dio los mejores resultados, y la cirugía clásica una recidiva prohibitiva

Una nueva operación fisiológica para el tratamiento quirúrgico de pacientes con esófago de Barrett / A new physiological surgery for surgical treatment of Barrett's esophagus

Se presentan los resultados de una nueva operación en 54 pacientes con una esofagitis grave y síndrome de Barrett. Los principios de esta operación son: a) Disminuir la secreción de ácido gástrico por la vagotomía superselectiva b) Eliminar el reflujo biliar hacia el esófago mediante el switch o interrupción duodenal, que consiste en una duodenoyeyuno anastomosis con un asa en Y de Roux y c) Evitar el reflujo hacia el esófago mediante una cirugía antirreflujo clásica. Todos los pacientes se someten a un completo estudio pre y postoperatorio incluyendo endoscopía con biopsias, radiología, manometría, pH de 24 horas, estudio de Bilitec, vaciamiento gástrico de sólidos, gastrinemia y sondeo gástrico. Los resultados de esta operación han sido muy satisfactorios, con un Visick I y II en 96 porciento de los casos, sin mortalidad. La evaluación postoperatoria demostró que los objetivos de la cirugía se han cumplido completamente. Para su empleo, es necesario contar con todos los métodos de estudio pre y postoperatorio

Morbilidad de la cirugía electiva en úlcera duodenal (1978-1993): patrón de referencia para la cirugía laparoscópica / Morbidity of elective surgery in duodenal ulcer (1978-1993): reference pattern for laparoscopic surgery

Se presentan los resultados inmediatos de 1076 pacientes con úlcera duodenal sometidos a cirugía electiva entre 1978 y 1993. Se excluyeron pacientes con perforación aguda, con hemorragia masiva, operados de urgencia y pacientes con síndrome de retención gástrica. Se realizó vagotomía supraselectiva en el 70 por ciento (779 pacientes), mientras que la resección gástrica con o sin vagotomía se efectuó en el resto. Las indicaciones para la cirugía fueron principalmente fracaso en el tratamiento médico y hemorragia digestiva repetitiva. Pacientes con vagotomía troncal con antrectomía o gastrectomía subtotal tuvieron un 1 a 2 por ciento de mortalidad operatoria, en cambio no hubo mortalidad en los pacientes sometidos a vagotomía selectiva más antrectomía. La morbilidad postoperatoria fue tres veces mayor después de resección gástrica, comparado con la vagotomía supraselectiva (p<0,0001). Se concluye que la cirugía mas apropiada para pacientes con úlcera duodenal en la actualidad es la vagotomía supraselectiva y su alternativa quirúrgica sería la vagotomía selectiva con antrectomía

Profilaxis antibiótica en colecistectomía laparoscópica: estudio prospectivo randomizado / Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: randomized prospective study

Se efectuó un estudio prospectivo randomizado en 105 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (CL) por colecistitis crónica. Se dividieron en 2 grupos (grupo 1=50 pac. con cefazolina 1 g iv. preoperatorio; grupo 2=55 pac. sin antibiótico). Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo y tiempo operatorio. Se presentó infección del sitio de punción 2/50 (4 porciento) en el grupo 1 y en 2/55 (3,6 porciento) en el grupo 2. No hubo diferencias significativas en pacientes infectados y no infectados. Este trabajo demuestra la falta de asociación entre el uso de antibióticos y la reducción del riesgo de infección de herida operatoria en pacientes portadores de colecistitis crónica sometidos a CL

Historia de la reconstrucción del tránsito intestinal después de gastrectomía total / History of intestinal transit reconstruction after total gastrectomy

Se analizan someramente las posibilidades de reconstrucción del tránsito intestinal después de gastrectomía total. De los numerosos procedimientos empleados, la esofagoyeyuno-anastomosis terminolateral en Y de Roux y una bolsa yeyunal tipo Hunt-Lawrence son los que ofrecen una mejor calidad de vida, con muy escasa esofagitis alcalina, mejor tolerancia a la comida y una menor baja de peso postoperatoria

El uso de drenajes biliares quirúrgicos externos: cisticostomía y colecistostomía en pacientes con patología biliopancreática / Use of external surgical biliary drainages: cysticostomy and cholecystostomy in biliopancreatic patients

Se analizan las indicaciones de la cisticostomía (n=39) y de la colecistostomia (n=58) en un grupo de pacientes con patología biliopancreática. Las principales indicaciones de ambos procedimientos fueron la presencia de una pancreatitis aguda, colecistitis aguda o cáncer de vesícula. Las complicaciones de ambos procedimientos son mínimas y corresponden a filtración biliar alrededor del drenaje o desplazamiento del catéter fuera de la vía biliar, sin consecuencias. La mortalidad de la serie fue dada por la patología de base. El empleo de estos procedimientos de drenaje biliar quirúrgico externo se justifica en casos excepcionales de alto riesgo, y de edad avanzada

Clasificación y tratamiento del síndrome de Mirizzi y fístula colecistocoledociana / Classification and treatment of Mirizzi's syndrome and cholecystocholedocian fistula

Se presenta una nueva clasificación de dos entidades que se han tratado en forma diferente y que en realidad corresponden a etapas evolutivas de un mismo proceso. Los pacientes con lesión tipo I corresponden a una compresión extrínseca de la vía biliar. Pacientes tipo II tienen una fístula colecistobiliar que no erosiona más de 2/3 del perímetro de la vía biliar. Los pacientes ingresan, en la mayoría, con síndrome de ictericia obstructiva. El tratamiento quirúrgico varió según el tipo de lesión. En pacientes con lesión tipo I, la colecistectomía y coledocostomía es la operación de elección. En pacientes con lesión tipo II, la sutura de la fístula o una plastia con remanente de vesícula son las alternativas quirúrgicas. En pacientes con lesión tipo III, la anastomosis T-T llevó a una estenosis benigna en todos los casos. En ésta situación, la plastia del colédoco o una derivación biliodigestiva son las alternativas quirúrgica

Resultados alejados de la reparación primaria en la sección accidental iatrogénica de la vía biliar / Long term results of the primary reparation in accidental iatrogenic section of the biliary duct

Se presentan los resultados alejados de un grupo de 42 pacientes en los cuales ocurrió una sección iatrogénica accidental de la vía biliar, de preferencia a nivel del hepático común. La incidencia de esta lesión fué de 1 x 1.600 operados. La anastomosis terminoterminal inmediata se realizó en 39 casos y derivación biliodigestiva en los 3 restantes. La mortalidad operatoria fué de 1 paciente (2,5%). La evolucion alejada determinó que 24% de los casos sometidos a reparación terminoterminal estaban asintomáticos a largo plazo, mientras que 76% desarrolló una estenosis benigna de la vía biliar, que fueron reparados principalmente mediante una hepaticoyeyunostomía. En el control alejado, 6 pacientes fallecieron por complicaciones de la estenosis, ya sea cirrosis biliar con insuficiencia hepática o como complicación postoperatoria. En 9 pacientes (29%) se realizó más de una derivación biliodigestiva aumentando la mortalidad operatoria. Se concluye que el tratamiento más importante es la prevención de estas lesiones con una cirugía biliar meticulosa

Quiste hidatídico hepático, fistulizado a vía biliar / Hepatic hydatidic cyst communicated to biliary tract

Se analiza un total de 44 pacientes atendidos en un período de 10 años, todos portadores de quiste hidatídico hepático con fistulización o perforación a la vía biliar. La mayoría presentó quiste hidatídico único ubicado principalmente en el lóbulo hepático derecho (68%). El 90% de los casos ingresó de urgencia con dolor abdominal, fiebre, ictericia y/o hepatomegalia. El examen mas útil y rápido para el diagnóstico en la actualidad es la ecografía abdominal. El tratamiento es siempre quirúrgico, variando la técnica de acuerdo al número, tamaño y ubicación del quiste, patología de colédoco se encontró en 77% de los casos (vesículas hijas, pus o cálculos). La mortalidad global de la presente serie fue de 4,5% y morbilidad importante se presentó en 59%